R7年度ケアマネ再研修　受講申込書 – 受講申込書フォーム

R7年度ケアマネ再研修　受講申込書

R7年度ケアマネ再研修の受講申込みにあたり、１．受講者情報、２．受講希望日等の記載をお願いします。

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受講申込書フォーム

* 氏名

回答

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例：岡山　太朗

* 氏名　フリガナ　（フリガナをカタカナでご入力ください）

回答

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例：オカヤマ　タロウ　　（カタカナで入力ください）

* 性別
以下から一つをお選び下さい。

男
女

* 登録地

回答

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例：岡山県

* 介護支援専門員登録番号（半角で入力してください）

回答

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例：12345678（半角で入力してください）

*

介護支援専門員証有効期限（和暦で入力してください）

※入力必須項目です。ご不明の方は「不明」と記入してください。

回答

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例：令和5年3月23日

例：不明

* 保有資格（介護支援専門員以外）

回答

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例１：介護福祉士

例２：なし

*

介護支援専門員として実務に就く予定の有無

以下から一つをお選び下さい。

有り
無し

*

メールアドレス

オンライン研修当日のURL・ミーテングID・パスワード、研修資料データ等を送信しますので、オンライン研修時に使用予定機器（パソコン・タブレット端末）のメールアドレスをお薦めします。

回答

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例：jinzaicenter@fukushiokayama.or.jp

※メールアドレスに間違いがないか、今一度確認してから次に進んでください。

*

メールアドレス

確認のため今一度メールアドレスを入力ください。

回答

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例：jinzaicenter@fukushiokayama.or.jp

※今一度、メールアドレスに間違いがないか、確認してから次に進んでください。

*

日中連絡先　①

※記載事項や日程変更などの確認等、連絡する必要が生じることがあるため、日中必ず連絡が取れる連絡先をご記入ください。

※いずれの電話番号となるか、以下から一つをお選びください。（電話番号は次の項目で回答してください。）

以下から一つをお選び下さい。

自宅電話番号
携帯電話番号
勤務先電話番号

*

日中連絡先　②　【電話番号】

※上記項目で選択した（自宅・携帯・勤務先）いずれかの電話番号を半角で記入してください。

回答

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例　：　080-1234-5678（半角入力）

*

郵便物等送付先住所⇒自宅または勤務先のいずれかを選択してください。

以下から一つをお選び下さい。

自宅
勤務先

*

住所①　【郵便番号】　(半角で入力してください)

回答

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例：700-0807

*

住所②　【郵便物等送付先住所】

※勤務先の場合、勤務先名を必ず記入してください。

回答

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例：岡山市北区南方2-13-1　岡山県社会福祉協議会

*

【研修　第1日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月8日（木）　Zoomオンライン研修
②1月9日（金）　Zoomオンライン研修
③どちらの日程でもよい

*

【研修　第2日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月10日（土）　Zoomオンライン研修
②1月11日（日）　Zoomオンライン研修
③どちらの日程でもよい

*

【研修　第3日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月16日（金）　Zoomオンライン研修
②1月17日（土）　Zoomオンライン研修
③どちらの日程でもよい

*

【研修　第4日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月29日（木）　Zoomオンライン研修
②1月30日（金）　Zoomオンライン研修
③どちらの日程でもよい

*

【研修　第5日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①2月6日（金）　Zoomオンライン研修
②2月7日（土）　Zoomオンライン研修
③どちらの日程でもよい

*

【研修　第6日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。
※申込者数によって2日程に集約することがありますので、ご了承ください。

以下から一つをお選び下さい。

①2月17日（火）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
②2月18日（水）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
③2月19日（木）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
④いずれの日程でもよい

*

【研修　第7日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。
※申込者数によって2日程に集約することがありますので、ご了承ください。

以下から一つをお選び下さい。

①2月27日（金）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
②2月28日（土）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
③3月1日（日）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
④いずれの日程でもよい

*

【研修　第8日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。
※申込者数によって2日程に集約することがありますので、ご了承ください。

以下から一つをお選び下さい。

①3月5日（木）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
②3月6日（金）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
③3月7日（土）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
④いずれの日程でもよい

*

【研修　第9日目】

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。
※申込者数によって2日程に集約することがありますので、ご了承ください。

以下から一つをお選び下さい。

①3月10日（火）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
②3月11日（水）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
③3月12日（木）　会場：きらめきﾌﾟﾗｻﾞ3F 301会議室：128名
④いずれの日程でもよい

研修受講にあたり、配慮が必要な方はご記入ください。【妊婦・身体の不自由な方・松葉杖や車椅子使用の方等】

※会場や研修形態により、ご希望に添えない事もあります。

回答

*

【研修テキストの申込】

研修では、R6年度研修からの新カリキュラム対応に対応した「八訂　介護支援専門員実務研修テキスト」（一般財団法人長寿社会開発センター発行（令和6年3月初版発行）［2冊セット　8,800円（税込）］）を使用します。R6年に内容が新しく改訂されています。

研修テキストの申込みの有無を選択してください。

※購入希望者へは12月末までに取扱業者より直接郵送します。送付後の返品対応はできませんのでご注意ください。

以下から一つをお選び下さい。

購入する
購入しない

*

請求書（インボイス制度適格請求書）の宛名を記入ください。

＊受講決定通知と合わせ、請求書を同封いたします。

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事業所宛を希望の場合（例1）岡山福祉会　／　個人宛を希望の場合（例2）岡山　太郎

*

申込後に以下提出書類を期限までに郵送ください。＊R6.10.1より郵便料金が改定されてますので、ご注意ください。
以下、確認し、下記にチェックを入れてください。

＜提出書類＞
①介護支援専門員証（写）＊A4用紙にコピーしたもの
②返信用封筒　＊定型用封筒（23cm×12cm、長形3号）に110円切手（R6.10.1より郵便料金改定）を貼付し、宛名を明記したもの

以下から一つをお選び下さい。

上記提出書類を確認、準備の上、提出します。

*

上記、入力頂いた内容に間違いない場合は、下記にチェックを入れてください。

※控えが必要な場合は、「送信」を押す前に、必ず印刷をしてください。これ以降の画面で確認することは出来ません。

以下から一つをお選び下さい。

R7年度ケアマネ再研修受講申込に際し、入力内容に間違いありません。

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