R7年度ケアマネ実務研修　受講申込書

受講希望

以下から一つをお選び下さい。

①令和７年度岡山県介護支援専門員実務研修を受講する
②受講年度を繰越する
③受講地を変更する

※①と回答されたの方は、以下の設問を全て入力のうえ、送信してください。

※②または③と回答された方は、以下の氏名・管理番号のみ入力して送信してください。

　なお、②と回答された方は「受講年度変更願(様式１－１)」、③と回答された方は「受講地変更願(様式１－２)」の提出が必要です。

　詳細は研修案内通知をご覧ください。

* 氏名　フリガナ　（フリガナをカタカナでご入力ください）

回答

例：オカヤマ　タロウ　　（カタカナで入力ください）

性別
以下から一つをお選び下さい。

男
女
回答なし

メールアドレス

オンライン研修当日のURL・ミーテングID・パスワード、研修資料データ等を送信します。オンライン研修時に使用予定機器（パソコン・タブレット端末）のメールアドレスをお薦めします。

回答

例：jinzaicenter@fukushiokayama.or.jp

※メールアドレスに間違いがないか、今一度確認してから次に進んでください。

メールアドレス

確認のため今一度メールアドレスを入力ください。

回答

例：jinzaicenter@fukushiokayama.or.jp

※今一度、メールアドレスに間違いがないか、必ず確認してから次に進んでください。

日中連絡先　①

※記載事項や日程変更などの確認等、連絡する必要が生じることがあるため、日中必ず連絡が取れる連絡先をご記入ください。

※見学実習先にもお伝えしますので、できるだけ携帯電話番号を選択・記入ください。

※電話番号は次の項目で回答してください。

以下から一つをお選び下さい。

自宅電話番号
携帯電話番号
勤務先電話番号
回答なし

日中連絡先　②　【電話番号】

※上記項目で選択した（自宅・携帯・勤務先）いずれかの電話番号を半角で記入してください。

回答

例　：　080-1234-5678（ハイフン含む半角入力）

自宅住所①　【郵便番号】　(半角で入力してください)

回答

例：700-0807（ハイフン含む半角入力）

現在の勤務先法人名・施設名

見学実習先の調整をするために必要となりますのでご記入ください。

現在お勤めでない場合、「なし」と記入してください。

回答

【研修　第1日目】　Zoomオンライン型

受講希望日を選択してください。

※大幅な人数の偏りがあった場合、人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月8日（木）
②1月9日（金）
③どちらの日程でもよい　
回答なし

【研修　第2日目】　Zoomオンライン型

受講希望日を選択してください。

※大幅な人数の偏りがあった場合、人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月10日（土）
②1月11日（日）
③どちらの日程でもよい　
回答なし

【研修　第3日目】　Zoomオンライン型

受講希望日を選択してください。

※大幅な人数の偏りがあった場合、人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月16日（金）
②1月17日（土）
③どちらの日程でもよい　
回答なし

【研修　第4日目】　集合型　会場：きらめきプラザ301（定員128）

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月22日（木）きらめきプラザ3F　301
②1月23日（金）きらめきプラザ3F　301
③1月24日（土）きらめきプラザ3F　301
④どちらの日程でもよい
回答なし

【研修　第5日目】　Zoomオンライン型　

受講希望日を選択してください。

※大幅な人数の偏りがあった場合、人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①1月29日（木）
②1月30日（金）
③どちらの日程でもよい
回答なし

【研修　第6日目】　Zoomオンライン型

受講希望日を選択してください。

※大幅な人数の偏りがあった場合、人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①2月6日（金）
②2月7日（土）
③どちらの日程でもよい
回答なし

【研修　第7日目】　Zoomオンライン型

受講希望日を選択してください。

※大幅な人数の偏りがあった場合、人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①2月9日（月）
②2月10日（火）
③どちらの日程でもよい　
回答なし

【研修　第8日目】　Zoomオンライン型　

受講希望日を選択してください。

※大幅な人数の偏りがあった場合、人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①2月25日（水）
②2月26日（木）
③いずれの日程でもよい
回答なし

【研修　第9日目】　Zoomオンライン型　

受講希望日を選択してください。

※大幅な人数の偏りがあった場合、人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①3月2日（月）
②3月3日（火）
③いずれの日程でもよい
回答なし

【研修　第10日目】　集合型　会場：きらめきプラザ301（定員128）

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①3月16日（月）　きらめきプラザ3F　301
②3月17日（火）　きらめきプラザ3F　301
③3月18日（水）　きらめきプラザ3F　301
④いずれの日程でもよい
回答なし

【研修　第11日目】　集合型　会場：きらめきプラザ301（定員128）　

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①4月9日（木）　きらめきプラザ3F　301
②4月10日（金）　きらめきプラザ3F　301
③4月11日（土）　きらめきプラザ3F　301
④いずれの日程でもよい
回答なし

【研修　第12日目】　集合型　会場：きらめきプラザ301（定員128）　

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①4月23日（木）　きらめきプラザ3F　301
②4月24日（金）　きらめきプラザ3F　301
③4月25日（土）　きらめきプラザ3F　301
④いずれの日程でもよい
回答なし

【研修　第13日目】　集合型　会場：きらめきプラザ301（定員128）・401（定員64）　

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の時間になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①5月15日（金）【午後】きらめきプラザ3F 301 ・ 4F 401
②5月16日（土）【午前】きらめきプラザ3F 301 ・ 4F 401
③どちらの日程でもよい
回答なし

【研修　第14日目 ※最終日】　集合型　会場：きらめきプラザ301（定員128）

受講希望日を選択してください。

※人数調整いたしますので必ず希望の日程になるとは限りません。

以下から一つをお選び下さい。

①5月28日（木）きらめきプラザ3F　301
②5月29日（金）きらめきプラザ3F　301
③5月30日（土）きらめきプラザ3F　301
④どちらの日程でもよい
回答なし

見学実習を含む研修受講にあたり、配慮が必要な方はご記入ください。【妊婦・身体の不自由な方・松葉杖や車椅子使用の方等】

※ない場合、「なし」と記入願います。

※会場や研修形態により、ご希望に添えない場合もあります。

回答

【研修テキストの申込】

研修では、R6年度研修からの新カリキュラムに対応した「八訂　介護支援専門員実務研修テキスト」（一般財団法人長寿社会開発センター発行（令和6年3月初版発行）［2冊セット　8,800円（税込）］）を使用します。R6年に内容が大幅に改訂されています。

研修テキストの申込みの有無を選択してください。

※購入希望者へは12月末までに取扱業者より直接郵送します。送付後の返品対応はできませんのでご注意ください。

以下から一つをお選び下さい。

購入する
購入しない
回答なし

請求書（インボイス制度適格請求書）の宛名を記入ください。

＊受講決定通知と合わせ、請求書を同封いたします。

回答

事業所宛を希望の場合（例1）岡山福祉会　／　個人宛を希望の場合（例2）岡山　太郎

上記、入力いただいた内容に間違いない場合は、下記にチェックを入れてください。

※控えが必要な場合は、「送信」を押す前に、必ず印刷をしてください。これ以降の画面で確認することはできません。

以下から一つをお選び下さい。

R7ケアマネ実務研修受講申込に際し、入力内容に間違いありません。
回答なし